Comparatif Vasopresseurs
Pourquoi ce tableau ?
Les vasopresseurs et inotropes sont utilisés en réanimation et soins intensifs. Confondre leurs effets peut coûter la vie au patient. Ce tableau te permet de les distinguer clairement.
Tableau principal
| Critère | Noradrénaline | Adrénaline | Dobutamine | Vasopressine | Dopamine (historique) |
|---|---|---|---|---|---|
| Récepteurs ciblés | α1 +++ (vasoconstricteur) ; β1 + (inotrope modéré) | α1 +++ ; β1 +++ ; β2 + | β1 +++ (inotrope) ; β2 + (vasodilatateur faible) | V1 (vaisseaux) ; V2 (rein) | D1 (rein) à faible dose ; β1 à dose intermédiaire ; α1 à forte dose |
| Effet principal | Vasoconstriction systémique → augmente les résistances vasculaires → augmente la PAM | Vasoconstriction + inotrope + chronotrope puissants | Inotrope positif + chronotrope modéré ; vasodilatateur modeste → augmente le débit cardiaque | Vasoconstriction pure (sans effet cardiaque direct) | Variable selon la dose (effet dopaminergique, puis β, puis α) |
| Indication principale | Choc septique (1ère ligne) ; choc vasoplégique | ACR (1 mg IV/3-5 min) ; choc anaphylactique ; choc réfractaire | Choc cardiogénique (insuffisance cardiaque aiguë) | Choc septique réfractaire (adjonction à la noradrénaline) ; diabète insipide (autre voie) | Abandonnée en 1ère ligne (remplacée par noradrénaline) ; encore utilisée parfois en néonatologie |
| Voie d'administration | IV centrale IVSE | IV centrale IVSE ; IM (anaphylaxie), IO (ACR) | IV centrale IVSE | IV centrale IVSE | IV centrale IVSE |
| Voie centrale obligatoire ? | Oui (nécrose tissulaire si extravasation) | Oui en IVSE ; exception : IM ou IO en urgence vitale absolue | Oui (nécrose tissulaire si extravasation) | Oui | Oui |
| Surveillance IDE principale | PAM (cible ≥ 65 mmHg), FC, diurèse, point de ponction veineux, extrémités (ischémie) | PAM, FC (tachycardie ++), glycémie (hyperglycémie), ECG (arythmies), point d'injection | PA, FC, débit cardiaque (si Swan-Ganz), diurèse, signes de surcharge | PAM, diurèse, ionogramme (hyponatrémie à forte dose) | PAM, FC, diurèse, ECG |
| Antidote extravasation | Phentolamine SC local | Phentolamine SC local | Phentolamine SC local | Phentolamine SC local | Phentolamine SC local |
Règle d'or réanimation
Protocoles à connaître par cœur
Choc septique
- Noradrénaline 1ère ligne → objectif PAM ≥ 65 mmHg.
- Remplissage vasculaire initial prudent (ne pas noyer le patient).
- Si noradrénaline insuffisante → vasopressine en add-on (épargne noradrénaline, effet synergique).
- Si dysfonction myocardique associée → ajouter Dobutamine.
- Hydrocortisone 200 mg/j si choc réfractaire malgré noradrénaline ≥ 0,25 µg/kg/min.
Choc cardiogénique
- Dobutamine en 1ère ligne → augmente le débit cardiaque par effet inotrope.
- Si hypotension sévère associée → Noradrénaline ± Dobutamine (association fréquente).
- Attention : la Dobutamine peut aggraver l'hypotension par sa composante vasodilatatrice (β2) → surveiller la PA de près.
Arrêt cardio-respiratoire (ACR)
- Adrénaline 1 mg IV toutes les 3-5 min sans rythme choquable (asystolie, dissociation électromécanique).
- Avec rythme choquable (FV/TV) : choc électrique D'ABORD, adrénaline après le 3ème choc.
- Voie IV centrale préférentielle ; si impossible → voie IO (intra-osseuse) ou voie veineuse périphérique (flush 20 mL).
Choc anaphylactique
- Adrénaline IM (face antérolatérale de cuisse) : 0,3-0,5 mg adulte → 1ère intention.
- Si inefficace ou arrêt → adrénaline IV bolus, puis IVSE.
- Antihistaminiques et corticoïdes : traitement de 2ème ligne (ne pas retarder l'adrénaline).
Extravasation vasopresseur
URGENCE. Protocole extravasation
L'extravasation de vasopresseurs (noradrénaline, adrénaline, dopamine) provoque une nécrose tissulaire sévère par vasoconstriction locale intense.
Conduite à tenir
- Arrêt immédiat de la perfusion (ne pas retirer l'aiguille/cathéter).
- Aspirer le produit résiduel via le cathéter en place (quelques mL).
- Appel médecin immédiat.
- Phentolamine (alpha-bloquant) : 5-10 mg dilués dans 10 mL NaCl 0,9 % → injections SC multiples en couronne autour de la zone d'extravasation (dans les 12 h).
- Ne pas masser la zone.
- Tracer l'extravasation au feutre sur la peau pour surveiller l'évolution.
- Documenter dans le dossier de soin : heure, aspect, contenance extravasée estimée, conduite tenue.
Prévention
- Vérifier le point de perfusion toutes les heures sous vasopresseur.
- Préférer la voie centrale (KT veineux central ou KT artériel) pour les perfusions de longue durée.
- En cas de VVP temporaire (urgence) → voie centrale dès que possible.
- Ne jamais laisser un vasopresseur sur une VVP sans surveillance rapprochée.
Mnémotechnique des récepteurs
| Récepteur | Effet principal | Agents |
|---|---|---|
| α1 | Vasoconstriction | Noradrénaline +++, Adrénaline +++, Dopamine (forte dose) |
| β1 | Inotrope + chronotrope (cœur) | Dobutamine +++, Adrénaline +++, Noradrénaline + |
| β2 | Bronchodilatation + vasodilatation | Adrénaline +, Dobutamine + |
| D1 | Vasodilatation rénale et mésentérique | Dopamine (faible dose) |
| V1 | Vasoconstriction (vasopressine) | Vasopressine |